医療法人永世会は佐賀県で患者様にやさしい、開かれた生殖医療をご提供いたします。

凍結物の更新手続きについて

お預かりしている凍結物

• 凍結胚
• 凍結卵子
• 凍結精子

現在当院でお預かりしている凍結物は、凍結時に1年間の保管料金が含まれていますが、1年を超える場合、1年毎に更新または破棄の手続きが必要となります。
当院からは連絡致しませんので、必ず更新受付期間中にご自身でお手続きを行ってください。
更新期間中にお手続きが完了されない場合は、更新の意思がないものと判断し、破棄させていただきます。

受付期間

自費と保険では更新受付期間が異なりますのでご注意ください。

自費と保険どちらの更新になるか
わからない方は こちらをクリック

凍結物保管期間更新の保険対応について

「保険で凍結を行った凍結胚」「自費で凍結し、その後保険切り替えを行った凍結胚」は、更新の際に保険が適応される場合があります。
保険に切り替えた場合であっても、胚移植の治療計画書を胚凍結期日までに作成されていない場合は、自費での更新となります。
凍結日から1年を経過後、1年に1回に限り凍結保存維持管理料が適応となります。（妻の年齢が43歳未満に限る）
ただし、妊娠及び不妊治療を受けられていない時に更新日を迎えた場合は、自費での更新となります。

※治療計画書とは？

不妊治療を保険診療で実施する場合、医師による治療計画の発行とその同意書の提出が必要となります。治療計画には夫婦（パートナー）での受診が必要です。
凍結融解胚移植の場合、原則、胚移植予定の前周期に作成となります。

自費と保険どちらの更新になるか
わからない方は こちらをクリック

手続き方法

• 自費で更新の方
• 保険で更新の方
• 破棄を希望の方
• 更新を希望の方（ 妊孕性温存 ）
• 破棄を希望の方（ 妊孕性温存 ）

自費で更新の方

更新受付期間は、凍結物保管更新期日の1ヶ月前から保管更新期日前日迄です。

手続き方法

1. 更新の申請書を下記からダウンロード、印刷してください。
2. 申請書へ記入、ご署名後当院へ郵送してください。
3. 更新料をお振込みください（ 佐賀銀行 or 肥前銀行 ）
4. LINEを登録後、振込完了のメッセージを送信してください。
   振込と申請書の確認後、更新手続き終了次第、領収証はLINEにて送信いたします。

※PDFをご覧いただくには、Adobe Reader（無料）が必要です。
閲覧できない方はAdobe Readerをダウンロードしてご利用ください。
http://get.adobe.com/jp/reader/

【申請書お送り先】

〒 843-0022
佐賀県武雄市武雄町大字武雄 385-2　谷口眼科婦人科（婦人科）　宛

LINEの登録方法・振込完了メッセージの送信について

↼QRコードから " 谷口婦人科 "をお友だち登録後、
下記必要事項①～③を送信してください

1. 患者ID または 生年月日
2. フルネーム
3. 振込先（ 佐賀銀行 or 肥前銀行 ）

※ 更新手続きは、凍結物の保存更新申請書と振込の両方の確認が取れた時点で手続き完了となります。

保険で更新の方

「 保険で凍結を行った凍結胚 」「 自費で凍結し、その後保険へ切り替えを行った凍結胚 」に関して下記の場合のみ保険が適用されます。

• 更新期日を迎えた時点で、凍結開始日から継続して不妊治療を受けている場合
• 更新期日を迎えた時点で、治療計画書を作成している場合

妊娠等により不妊治療に係る治療が中断されている時に更新日を迎えた場合は、自費での更新となります。

治療計画とは…

不妊治療を保険診療で実施する場合、医師による治療計画書の発行とその同意書の提出が必須となります。
凍結融解胚移植の場合、胚移植の前周期に治療計画書を作成します。
治療計画書の作成にはご夫婦での受診が必ず必要です。

※PDFをご覧いただくには、Adobe Reader（無料）が必要です。
閲覧できない方はAdobe Readerをダウンロードしてご利用ください。
http://get.adobe.com/jp/reader/

破棄を希望の方

凍結物の破棄を希望の方は凍結期限までに破棄手続きを行ってください。

なお、「 胚凍結保存期間は、夫婦の婚姻の継続期間であって且つ卵を採取した母体の生殖年齢を超えないこととする 」と日本産科婦人科学会の見解で定められているため、以下の場合は凍結胚を破棄いたします。

• ご夫婦が離婚、もしくは一方の配偶者が死亡した場合
• ご夫婦またはそのどちらか一方が凍結胚の破棄を申し出た場合（破棄申請書が必要）
• 母体が生殖年齢を超えたと医師が判断した場合

※PDFをご覧いただくには、Adobe Reader（無料）が必要です。
閲覧できない方はAdobe Readerをダウンロードしてご利用ください。
http://get.adobe.com/jp/reader/

更新を希望の方（妊孕性温存）

妊孕性温存で凍結物を保管中の方は、凍結期限までに更新または破棄の手続きが必要です。
更新または破棄の手続きには、申請書の提出と受診が必要になります。
更新受付期間は、凍結物保管更新期日の1ヶ月前から保管更新期日前日迄です。

※PDFをご覧いただくには、Adobe Reader（無料）が必要です。
閲覧できない方はAdobe Readerをダウンロードしてご利用ください。
http://get.adobe.com/jp/reader/

破棄を希望の方（妊孕性温存）

妊孕性温存で凍結物を保管中の方は、凍結期限までに更新または破棄の手続きが必要です。
更新または破棄の手続きには、申請書の提出と受診が必要になります。

なお、「 胚凍結保存期間は、夫婦の婚姻の継続期間であって且つ卵を採取した母体の生殖年齢を超えないこととする 」と日本産科婦人科学会の見解で定められているため、以下の場合は凍結胚を破棄いたします。

• ご夫婦が離婚、もしくは一方の配偶者が死亡した場合
• ご夫婦またはそのどちらか一方が凍結胚の破棄を申し出た場合（破棄申請書が必要）
• 母体が生殖年齢を超えたと医師が判断した場合

※PDFをご覧いただくには、Adobe Reader（無料）が必要です。
閲覧できない方はAdobe Readerをダウンロードしてご利用ください。
http://get.adobe.com/jp/reader/